Diagnostic prénatal -Activité des laboratoires de cytogénétique

Le nombre de caryotypes fœtaux (

Figure DPN1

) a subi deux périodes de décroissance. Comme cela a été discuté précédemment, une première entre 2009 et 2012 (-47%) qui correspond à la mise en place du dépistage combiné de la trisomie 21 au 1er trimestre de la grossesse. La seconde décroissance débute en 2014 (-52,7% entre 2014 et 2018) et semble assez bien corrélée à la montée en charge de l’utilisation du dépistage par ADNlcT21 (

Tableau DPN3

). Une partie de la diminution du nombre de caryotypes pourrait également être mise sur le compte d’une évolution des pratiques des laboratoires qui ne réalisent plus de caryotype systématique devant un signe d’appel échographique mais uniquement l’analyse chromosomique sur puce à ADN.

Le nombre de caryotypes fœtaux réalisés semble se stabiliser relativement en 2018 et même si une discrète diminution de 3,2% reste observée par rapport à 2017 (18 824 en 2017 contre 18 217 en 2018), elle n’est pas comparable à la décroissance drastique observée les années précédentes (

Figure DPN1

).

L’amniocentèse reste en 2018 la modalité de prélèvement la plus fréquente (

Figure DPN2

). Elle est réalisée pour 69,5% des analyses chromosomiques, alors que la biopsie de villosités choriales est réalisée dans 29,5% des cas, le prélèvement de sang fœtal reste stable et représente 1% des prélèvements.

Figure DPN1. Évolution du nombre de caryotypes fœtaux réalisés depuis 2009
Figure DPN2. Évolution des différents modes de prélèvement pour la réalisation du caryotype de 2014 à 2018

Depuis 2009, on observe des fluctuations mineures selon les années du nombre de diagnostics prénatals de trisomie 21 (1 918 en 2009, 1 979 en 2018), ceci dans un contexte de diminution du nombre de naissances et d’augmentation de l’âge des mères (données Insee) et une diminution du nombre de prélèvements invasifs (amniocentèse et biopsies de villosités choriales) (

Tableau DPN0

,

Tableau DPN2

,

Figure DPN3

). Parallèlement, les indications du caryotype fœtal se sont modifiées en fonction de l’évolution du dépistage de la trisomie 21. Jusqu’en 2014, 37 à 43% des trisomies 21 étaient diagnostiquées après un test des marqueurs sériques et plus de la moitié après la découverte d’un signe d’appel échographique (

Tableau DPN6

). À partir de 2016, le pourcentage de trisomies 21 diagnostiquées après le test ADNlcT21 augmente de façon importante (6,2% en 2015 ; 17,2% en 2016 ; 23,1% en 2017 ; 26,7% en 2018 ;

Tableau DPN6

). Les laboratoires de cytogénétique sont tenus de fournir l’indication dont le risque est le plus élevé, d’où un biais d’information car ces femmes enceintes ont eu pour certaines d’entre elles le test ADNlcT21 en 1re intention (cas des grossesses gémellaires par exemple) mais beaucoup ont eu auparavant un test de marqueurs sériques. En 2018, 43,8% des diagnostics de trisomie 21 ont été posés suite à une biopsie de villosités choriales (

Figure DPN4

), c’est-à-dire très précoce ; cette proportion traduit principalement la part des trisomies 21 dépistées par des anomalies échographiques. On observe une diminution progressive au fil des années de cette proportion (47,5% en 2014 ; données non présentées). Ce chiffre sera intéressant à surveiller dans les années à venir avec la montée en charge du test ADNlcT21, en sachant que les recommandations préconisent une amniocentèse plutôt qu’une biopsie de villosités choriales lorsque le dépistage par le test ADNlc est positif.

Les trisomies 13 et 18 sont en très grande majorité diagnostiquées sur signes d’appel échographiques (

Tableau DPN6

), leur nombre absolu (autour de 900 par an) est assez stable. Environ 55% des diagnostics sont faits sur villosités choriales donc au 1er trimestre de la grossesse (

Figure DPN4

).

Le syndrome de Turner et les syndromes associés sont de moins en moins diagnostiqués en prénatal au fil des années (358 en 2010 ; 280 en 2018 ;

Tableau DPN6

). Plus de 90% d’entre eux sont repérés sur signes d’appel échographiques dont plus de la moitié avec une clarté nucale supérieure à 3,5 mm. Probablement, les formes graves sont-elles toujours actuellement diagnostiquées, au contraire des formes sans signe échographique qui étaient diagnostiquées fortuitement dans les années où le nombre de prélèvements invasifs était plus élevé.

De même, la diminution du nombre de diagnostics de syndrome de Klinefelter et associés, trisomie X, 47,XYY et associés est le reflet tout naturel de la diminution du nombre de prélèvements invasifs qui repéraient de façon fortuite ce type d’aneuploïdies des chromosomes sexuels, le plus souvent de bon pronostic. La même remarque vaut pour les anomalies chromosomiques a priori équilibrées (627 en 2010 et 377 en 2018 ;

Tableau DPN6

).

Le diagnostic des « autres anomalies déséquilibrées » est important à considérer car il s’agit le plus souvent d’anomalies dont le pronostic est sévère. On peut noter que leur nombre absolu s’est longtemps situé entre 600 et 660 (incluant les triploïdies) malgré la diminution du nombre de naissances et la diminution importante du nombre de prélèvements invasifs, ce qui prouve que leur dépistage est resté efficient et permet de penser que le niveau de qualité de l’examen échographique est très bon en France. La diminution observée en 2017, poursuivie en 2018 (n=555) est à pondérer avec l’utilisation plus fréquente de l’analyse chromosomique sur puce à ADN en prénatal. Il est possible que dans un certain nombre de cas le caryotype n’ait pas été comptabilisé parmi les anomalies mais l’anomalie chromosomique déséquilibrée diagnostiquée néanmoins. Une adaptation des rapports d’activité est prévue dans ce contexte pour les années à venir.

En conclusion, malgré la diminution drastique du nombre de caryotypes fœtaux, le diagnostic prénatal de l’ensemble des anomalies chromosomiques graves augmente ou reste stable. Le nombre de diagnostics des anomalies de bon pronostic découvertes fortuitement diminue. Le dépistage des anomalies chromosomiques s’améliore au bénéfice des femmes enceintes qui ont de moins en moins à subir un prélèvement invasif en lien avec les meilleures performances du dépistage utilisant l’ADNlcT21.
 

Tableau DPN2. Anomalies chromosomiques diagnostiquées par caryotype fœtal de 2009 à 2018
Figure DPN3. Évolution du nombre d'anomalies déséquilibrées de 2009 à 2018
Figure DPN4. Fréquence des modes de prélèvements selon les anomalies diagnostiquées en 2018
Tableau DPN3. Évolution de la répartition des caryotypes selon l'indication du prélèvement de 2010 à 2018
Tableau DPN4. Évolution de la répartition des diagnostics par caryotype d'anomalies déséquilibrées selon l'indication du prélèvement de 2010 à 2018
Tableau DPN5. Évolution de la fréquence des anomalies déséquilibrées diagnostiquées rapportée au nombre de caryotypes selon l'indication de 2010 à 2018
Tableau DPN6. Évolution de la répartition des principales indications selon le type d'anomalies fœtales diagnostiquées par caryotype de 2010 à 2018
Tableau DPN7. Évolution de la fréquence des trisomies 21 diagnostiquées rapportée au nombre de caryotype selon l'indication de 2010 à 2018
Tableau DPN8. Évolution du résultat du caryotype en fonction du résultat du dépistage d'aneuploïdies sur ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel de 2014 à 2018
Tableau DPN9. Évolution du résultat du caryotype en fonction de l'indication du dépistage d'aneuploïdies sur ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel de 2014 à 2018
Figure DPN5. Évolution du nombre de trisomies 21 diagnostiquées selon l'indication de 2010 à 2018

L’ACPA (analyse chromosomique par puce à ADN) ne fait pas l’objet d’une autorisation spécifique. Cet examen peut être réalisé par des laboratoires autorisés pour le diagnostic génétique moléculaire prénatal ou le diagnostic cytogénétique prénatal.

On observe (

Tableau DPN10

) une montée en charge continue de l’utilisation de l’ACPA avec 9 364 examens en 2018 contre 2 671 en 2014. L’augmentation est toutefois plus modeste, de 9% entre 2017 et 2018.

Cette utilisation s’inscrit essentiellement, à ce jour, dans le cadre d’un signe d’appel échographique. Il est à noter que contrairement au caryotype, cet examen, en cours d’évaluation par la Haute Autorité de Santé (HAS), n’est pas à la nomenclature des actes de biologie médicale pour cette indication alors que son utilisation en situation prénatale s’est largement renforcée depuis plusieurs années. L’intérêt de cet examen est d’identifier des anomalies chromosomiques de petite taille non décelables par le caryotype. Le taux d’anomalies diagnostiquées en 2018 a été de 8%.

Les autres techniques mentionnées dans le

Tableau DPN10

sont le plus souvent des examens utiles pour la confirmation d’une anomalie détectée par une autre technique (et comptabilisés ailleurs dans le rapport).

Tableau DPN10. Évolution du nombre de recherche d'anomalies chromosomiques par analyse moléculaire de 2014 à 2018