Agence de la biomédecine

En 2017, la HAS a publié un rapport sur le diagnostic biologique de la toxoplasmose du sujet immunocompétent (dont la femme enceinte), la toxoplasmose congénitale (diagnostic pré- et postnatal) et la toxoplasmose oculaire. Il y est rappelé que la toxoplasmose congénitale survient communément chez les mères infectées par T. gondii pour la première fois pendant la grossesse et chez qui le parasite traverse le placenta et infecte le fœtus. Trois autres situations, rares, ont été décrites dans la littérature : femmes qui acquièrent l’infection dans les deux mois (voire six mois, très exceptionnellement) qui précèdent la grossesse (infection pré-conceptionnelle), femmes infectées chroniquement mais qui sont (ré)-infectées en cours de grossesse par une souche plus virulente et femmes infectées chroniquement et immunodéprimées (infection VIH par exemple). Il apparaît que l’infection du placenta est une condition impérative à celle du fœtus mais que l’infection du placenta n’a pas nécessairement pour conséquence celle du fœtus. Plus l’âge gestationnel au moment où la mère est infectée est élevé, plus l’incidence de la transmission materno-fœtale est élevée. En effet, si le risque de transmission de l’infection au fœtus est estimé globalement autour de 30%, il varie en fait de 1% en tout début de grossesse à presque 70% au cours des dernières semaines de grossesse, avec une progression régulière dans l'intervalle (risque de 10-15% à la fin du 1er trimestre et de 30-40% à la fin du 2e trimestre). À l’inverse, la probabilité d’observer une forme grave de toxoplasmose congénitale est maximale pour les séroconversions en début de grossesse, alors que le risque de forme grave diminue au profit des formes bénignes ou latentes lorsque le terme de la contamination maternelle avance.

Actuellement, la réalisation d’une sérologie mensuelle pendant la grossesse est recommandée chez la femme séronégative, ainsi que la délivrance de règles hygiéno-diététiques lui permettant de se prémunir contre l’infection.

En cas de risque avéré (sérologie ou échographie) de toxoplasmose congénitale, un diagnostic prénatal est proposé à la femme à partir d’un prélèvement de liquide amniotique ainsi qu’un suivi échographique adapté. Un traitement préventif de la transmission materno-fœtale et un traitement curatif de la toxoplasmose congénitale peuvent être indiqués mais leur efficacité n’a pour le moment pas été évaluée avec un haut niveau de preuve. Selon la gravité des cas, l’interruption médicale de grossesse peut être acceptée après avis pluridisciplinaire rendu au sein d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal.

En 2018, 24 laboratoires ont réalisé des diagnostics portant sur la toxoplasmose fœtale et 918 prélèvements de liquides amniotiques ont été analysés (

). Depuis 2014, on observe une diminution progressive du nombre de prélèvements analysés (-24,2% ;

Ces analyses sont majoritairement (70,8% ; n=650) indiquées par la seule séroconversion maternelle et réalisées le plus souvent (67,8%) au 1er ou au 2e trimestre de la grossesse. Il est toutefois à noter que pour 110 prélèvements analysés, l’âge gestationnel auquel la séroconversion maternelle a eu lieu est inconnu. L’âge gestationnel n’est également pas renseigné pour 227 des 268 (84,7%) analyses réalisées chez le fœtus en raison de signes d’appel échographiques, associés ou non à une séroconversion maternelle (

Le parasite a été retrouvé dans 71 prélèvements effectués suite à une séroconversion (10,9%). Les taux de tests positifs sont variables selon le terme de la grossesse de 0,8% au 1er trimestre jusqu’à 43,4% au 3e trimestre. Dans le cas de signes d’appel échographiques motivant l’analyse, le taux de positivité des tests est plus faible (3%). Ce taux semble plus important au 1er trimestre mais le taux de données manquantes est trop élevé pour conclure (

Parmi les 79 grossesses pour lesquelles la recherche du toxoplasme s’est révélée positive, 6 (7,59%) interruptions médicales de grossesse (IMG) sont rapportées (

). Toutefois, le taux pourrait être sous-estimé ; en effet, pour 2018, l’issue de grossesse est inconnue dans 32,9% des cas.

Tableau DPN18. Recherche du toxoplasme sur un prélèvement fœtal en fonction de l'indication en 2018

Tableau DPN19. Évolution de l’activité de recherche du toxoplasme de 2014 à 2018

Le Cytomégalovirus (CMV), le Parvovirus B19 (PB19), le virus de la Rubéole (R), le virus Varicelle-Zona (VZV), le virus Herpès simplex (HSV), l’Entérovirus (EV) et le virus Zika sont les virus ayant fait l’objet de la quasi-totalité des recherches virologiques sur des prélèvements fœtaux en 2018.

Ces virus peuvent être responsables d’infections congénitales résultant d’une transmission materno-fœtale. Les atteintes fœtales sont variables et potentiellement létales pour la plupart des virus.

Le virus de la rubéole est actuellement le seul pour lequel des recommandations de dépistage systématique et de surveillance en cas de séronégativité chez la femme enceinte existent.

Un rapport du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) datant de décembre 2018 intitulé « La prévention de l’infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez le nouveau-né » précise : « Le cytomégalovirus (ou CMV) est un virus responsable d’infections passant souvent inaperçues, mais chez la femme enceinte il peut provoquer des lésions du fœtus (environ 50 cas graves par an). Le HCSP a actualisé les avis sur la prévention de l’infection par le CMV. Étant donné que :

les mesures d’hygiène (éviter le contact avec la salive, les urines…) sont indispensables pour prévenir l’infection, elles sont recommandées pour toutes les femmes séropositives au CMV ou non (et leurs conjoints) ;
en cas de transmission materno-fœtale, la fréquence, le risque et la gravité des séquelles sont identiques après primo-infection (mère séronégative en début de grossesse) ou infection secondaire (réinfection ou réactivation, mère séropositive en début de grossesse) ;
actuellement, aucun traitement n’est disponible ni en prénatal, ni chez le nouveau-né asymptomatique ;
la plupart des nouveau-nés infectés asymptomatiques à la naissance ne développeront pas de handicap, seuls 10% pourront développer une surdité jusqu’à l’âge de 5 ans.

Le HCSP recommande :

« de diffuser largement les informations sur ces mesures d’hygiène par tous les canaux (professionnels de santé, campagnes de communication.) ;
de ne pas dépister l’infection à CMV, ni chez la femme enceinte ni chez le nouveau-né ;
de renforcer le repérage de ces infections chez la femme enceinte et le nouveau-né, et en particulier en cas de test douteux d’une seule oreille lors du dépistage néonatal systématique de la surdité ».

En cas de suspicion d’infection fœtale, un diagnostic prénatal peut être proposé à la mère/au couple à partir d’un prélèvement fœtal (de liquide amniotique la plupart du temps) ainsi qu’une prise en charge adaptée. Selon la gravité des cas, l’interruption médicale de grossesse peut être acceptée après avis pluridisciplinaire rendu au sein d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN).

En 2018, 4 768 analyses virologiques ont été effectuées chez 3 250 fœtus (

), la recherche de plusieurs virus pouvant être effectuée chez un même fœtus. L’activité de virologie prénatale reste globalement stable au fil des années en termes de nombre total d’analyses, mais on observe une augmentation du nombre de fœtus étudiés au fil du temps (+32,4% depuis 2014).

Le CMV et le PB19 restent les virus les plus fréquemment recherchés puisqu’ils ont fait l’objet de, respectivement, 56,4% (n=2 691) et 24,8% (n=1 184) des analyses (

Ces analyses ont été réalisées dans 94,6% (n=4 510) des cas devant des signes d’appel échographiques associés ou non à une séroconversion maternelle.

Au total, le taux de résultats positifs est d’environ 4% (

). Trente et une IMG sont rapportées, essentiellement en lien avec le CMV (n=30) et quasiment toujours dans le contexte de signes d’appel échographiques, avec ou sans séroconversion maternelle (n=29) (

). Il est à noter une grande proportion d’issues de grossesses inconnues après prélèvements positifs (48,4% ; n=92).

Tableau DPN20. Description de l'activité de virologie en 2018

Tableau DPN21. Évolution de l'activité de virologie de 2014 à 2018

Diagnostic prénatal -Activité des laboratoires de biologie infectieuse

Activité de parasitologie

Activité de virologie