Diagnostic prénatal -Activité des laboratoires de biochimie fœtale

Les maladies héréditaires du métabolisme constituent un groupe incluant de nombreuses maladies mais qui sont chacune très rares. Les manifestations cliniques sont variées en raison des nombreuses voies métaboliques qui peuvent être touchées.

Elles peuvent faire l’objet d’une recherche chez le fœtus en cas d’antécédent familial (

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Tableau DPN22. Maladies héréditaires du métabolisme détectées sur antécédent familial en 2018

et

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Tableau DPN23. Maladies héréditaires du métabolisme détectées sur antécédent familial : évolution du nombre de fœtus atteints de 2014 à 2018

) ou lorsqu’elles sont suspectées suite à l’observation de signes d’appel échographiques (tableaux DPN24 à 26). Dans ce cas, les signes d’appel échographiques sont variés. Le diagnostic prénatal de ces pathologies peut reposer sur des dosages d’activité enzymatique ou de substrat réalisés à partir d’un prélèvement fœtal. Lorsqu’un prélèvement fœtal est réalisé suite à l’apparition de signes d’appel échographiques, un panel de plusieurs tests permettant de rechercher plusieurs pathologies héréditaires métaboliques est généralement réalisé.

Le nombre de maladies métaboliques recherchées par méthode biochimique est faible car de plus en plus les analyses consistent en la recherche de variants génétiques en génétique moléculaire.

Des prises en charge sont possibles pour un certain nombre de ces pathologies. Le pronostic dépend de la pathologie et de la sévérité de l’atteinte.

Les examens d’hormonologie effectués à partir d’un prélèvement fœtal sont essentiellement réalisés dans les deux situations suivantes (

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Tableau DPN27. Évolution de l'activité d'hormonologie fœtale de 2014 à 2018

) :

• Lors de la suspicion de variation du développement sexuel (VDS) à l’examen échographique ou lors d’une discordance constatée entre le sexe chromosomique déterminé à partir du caryotype déjà réalisé pour une autre indication et le sexe observé à l’échographie,
• Lors de la découverte à l’échographie fœtale d’un goitre, évocateur d’une dysthyroïdie fœtale.

Ces situations sont rares et peuvent être causées par différentes pathologies. Les dosages hormonaux permettent d’orienter le diagnostic étiologique. Le diagnostic prénatal permet une prise en charge aussi précoce que possible, permettant d’atténuer les effets de certaines de ces pathologies et de préparer la naissance ainsi que la prise en charge post-natale. Dans les cas les plus sévères, une IMG peut être acceptée après avis pluridisciplinaire rendu au sein d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN).

En 2018, des dosages hormonaux ont été effectués chez 115 fœtus, un nombre très supérieur aux chiffres rapportés en 2016 et 2017 (

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Tableau DPN27. Évolution de l'activité d'hormonologie fœtale de 2014 à 2018

). Une dysthyroïdie fœtale, soupçonnée chez 17 fœtus, n’a été confirmée chez aucun d’entre eux. En revanche, les dosages hormonaux en prénatal permettent de confirmer une atteinte fœtale dans près de deux tiers des cas de suspicion de VDS. Enfin, la catégorie « autre » indique 10 suspicions, toutes confirmées, de trouble hormonal fœtal et associées dans un cas à une IMG en 2018. Il pourra être utile de préciser ces nouvelles situations.

Les « autres dosages biochimiques » sont pratiqués dans des situations prénatales très hétérogènes (

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Tableau DPN28. Évolution des autres dosages biochimiques de 2014 à 2018

). Les données sont relativement fluctuantes, rendant l’interprétation délicate. À noter toutefois la diminution au fil du temps des dosages réalisés pour différencier les poches dans les grossesses gémellaires, sans doute en lien avec une meilleure résolution des actes d’échographie.

Les nombres de dosages de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) et d’électrophorèses des cholinestérases ont considérablement diminué entre 2014 et 2018 (

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Tableau DPN29. Évolution du dosage de l'AFP du liquide amniotique de 2014 à 2018

et

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Tableau DPN30. Évolution de l’électrophorèse des cholinestérases du liquide amniotique de 2014 à 2018

), particulièrement pour les dosages systématiques. Ceci s’explique essentiellement par la diminution du nombre d’amniocentèses. La découverte de signes échographiques autres que ceux évoquant un défaut de fermeture du tube neural (DFTN) reste la principale indication du dosage de l’AFP amniotique en 2018.

Concernant la diminution des électrophorèses des cholinestérases (

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Tableau DPN30. Évolution de l’électrophorèse des cholinestérases du liquide amniotique de 2014 à 2018

), elle pourrait s’expliquer en partie par l’augmentation des performances de l’échographie fœtale pour le diagnostic du spina bifida, sans nécessiter obligatoirement une confirmation par un dosage biochimique. À noter que l’indication de ces dosages est inconnue dans près de la moitié des cas, rendant l’interprétation difficile.

Cette partie présente l’évolution de l’activité de dépistage prénatal de la trisomie 21 à partir des examens incluant les dosages de marqueurs sériques maternels (MSM). Le dépistage combiné du 1er trimestre associe une mesure échographique de la clarté nucale au 1er trimestre de la grossesse en fonction de la longueur cranio-caudale et les dosages des MSM du 1er trimestre, cet examen a été mis en place en 2010. L’échographiste doit avoir un numéro d’identifiant fourni par un réseau de santé en périnatalité auquel il adhère et doit participer à une évaluation de ses pratiques professionnelles. L’examen séquentiel intégré associe la même mesure de la clarté nucale aux dosages des MSM du 2e trimestre (cet examen n’est plus recommandé actuellement mais était encore fait en 2018). L’examen des marqueurs sériques seuls au 2e trimestre ne prend pas en compte la mesure de la clarté nucale, ce test permet à la femme enceinte de profiter du dépistage par les marqueurs sériques sans mesure de la clarté nucale dans le cas d’une découverte tardive de la grossesse. Les examens associés à une clarté nucale ≥ 3,5 mm sont exclus puisqu’il existe alors une indication de diagnostic prénatal par un prélèvement invasif et le nombre élevé d’anomalies dans ce cas a déjà été signalé plus haut (

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Tableau DPN5. Évolution de la fréquence des anomalies déséquilibrées diagnostiquées rapportée au nombre de caryotypes selon l'indication de 2010 à 2018

).

La 

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Figure DPN9. Évolution du nombre de femmes dépistées par marqueurs sériques maternels de 2010 à 2018

 montre l’évolution du nombre d’examens de dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques entre 2010 et 2018.

Une augmentation est observée entre 2017 et 2018 et rapporté au nombre de naissances (données Insee

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Tableau DPN0. Nombre de naissances vivantes de 2009 à 2018

), le taux de dépistage utilisant les MSM augmente de plus de 2 points, passant de 83,1 à 85,2%.

Cette légère augmentation peut être en lien avec une clarification du parcours du dépistage intégrant l’analyse de l’ADNlcT21 après l’utilisation des marqueurs sériques.

Parmi les examens par marqueurs sériques, la part du dépistage combiné du 1er trimestre a continué de progresser, atteignant 81,8% de la totalité des dépistages par les marqueurs sériques en 2018, ce qui traduit une amélioration constante de la prise en charge des femmes enceintes avec un bon accès à l’échographie du 1er trimestre (

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Figure DPN9. Évolution du nombre de femmes dépistées par marqueurs sériques maternels de 2010 à 2018

).

Comme indiqué plus haut (voir chapitre relatif au dépistage et au diagnostic de la trisomie 21) le seuil de risque a évolué passant de 1/250 à 1/1 000 selon les recommandations HAS. Les tableaux DPN31 à DPN33 indiquent les pourcentages de femmes dans les groupes à risque selon les seuils considérés et les types de dépistages mis en œuvre : en 2018, on retrouve une grande dispersion entre le dépistage combiné du 1er trimestre (12%) le dépistage séquentiel intégré (11,7%) et le dépistage du 2e trimestre (31,9%) en considérant le risque de 1/1 000.

Au total, parmi les 646 695 femmes qui ont réalisé un dépistage par marqueurs sériques quel que soit le type d’examen en 2018 (

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Tableau DPN34. Nombre de dépistages d'anomalie chromosomique par dépistage des marqueurs sériques maternels quel que soit le type d'examen et leur suivi à partir de 2017

) 14% ont été classées dans un groupe à risque ≥ 1/1 000. En considérant l’ancien seuil de 1/250, 4,1% auraient été dans un groupe à risque, soit une proportion stable dans le temps. En reprenant les seuils des recommandations de bonnes pratiques : 0,8% a eu un risque ≥ 1/50 et 13,2% un risque compris entre 1/50 et 1/1000.