Organes -Greffe rénale pédiatrique

En France, quel que soit l’organe considéré, les candidats et les donneurs pédiatriques sont définis par un âge inférieur à 18 ans à l’inscription ou au prélèvement. Depuis 1959, année de la première greffe rénale enregistrée dans Cristal, un total de 5 026 greffes rénales a été enregistré chez des receveurs de moins de 18 ans à l’inscription sur liste d’attente.
 
En 2019, 108 greffes rénales ont été réalisées dont 26 greffes (24%) issues de donneur vivant. Les receveurs pédiatriques qui ont reçu un greffon avant l’âge de 18 ans représentent 83% des receveurs (69 ont reçu un greffon de donneurs décédés et 21 un greffon de donneurs vivants). À l’inverse, les receveurs pédiatriques qui ont reçu un greffon après l’âge de 18 ans représentent 17% des receveurs (13 ont reçu un greffon de donneurs décédés et 5 un greffon de donneurs vivants) (

×

Tableau Péd R16. Evolution du nombre des malades inscrits avant l'âge de 18 ans et greffés d'un rein selon la néphropathie d'origine

).

En 2019, 343 candidats ont été en attente d’une greffe rénale pédiatrique. Après une hausse globale de 32% entre 2014 et 2017, le nombre de candidats après avoir diminué en 2018, augmente à nouveau en 2019 sans atteindre le nombre de candidats en attente en 2017 qui s’élevait à 359.

La hausse des candidats pédiatriques en liste d’attente est observée pour les nouveaux inscrits (+18%) et les candidats en attente sur liste active un jour donné (au 1er janvier 2020) (+ 25%) alors que le nombre des candidats en attente sur liste inactive un jour donné (au 1er janvier 2020) a diminué de 23%.

La pénurie de greffons rénaux pour les nouveaux inscrits et dialysés avant l’âge de 18 ans est stable ou moindre par rapport à 2017 (moyenne 1,2 sur les 6 dernières années, 1,1 en 2019), alors que l’indicateur pour les prévalents inscrits de manière active tend à progresser entre 2014 et 2019 (1,1 contre 0,9) (

×

Tableau Péd R2. Evolution des principaux indicateurs de pénurie de greffe rénale

).

La part des candidats pédiatriques en liste inactive a diminué pour la première fois en 2019 pour atteindre 33% des prévalents au 1er janvier 2020 contre de 40 à 45% au cours des 6 dernières années. Le principal motif de mise en contre-indication est « bilan pré-greffe en cours » pour 47% des CIT au 1er janvier 2019, suivi des motifs « Autre » (12%), raisons psychologiques (11%), traitement médical ou chirurgical autre (7%) et amélioration de maladie initiale (7%).

Au cours de ces 10 dernières années, les caractéristiques des nouveaux inscrits sont : 

• Un âge moyen de 10-11 ans avec une prédominance des enfants âgés de 11 à 17 ans (58% des nouveaux inscrits en 2019). 
• Les uropathies malformatives sont la première cause des néphropathies d’origine (31,5% en 2019), suivies des maladies héréditaires (24%) et des glomérulonéphrites chroniques (15%).
• Après une hausse progressive du niveau d’immunisation anti-HLA, en lien avec une plus grande sensibilité des techniques de détection des anticorps anti-HLA, l’année 2019 est marquée par la mise en œuvre de recommandations techniques de la Société Francophone d’Histocompatibilité et d’Immunogénétique (SFHI). Les modalités d’interprétation des recherches d’anticorps anti-HLA ont permis, pour certains enfants, de réviser à la baisse la liste des spécificités qui doivent être interdites en cas de proposition de greffons. Le nombre et la part des nouveaux inscrits immunisés et hyperimmunisés ont donc baissé de manière significative en 2019.
• Ainsi, la part des non immunisés, qui était passée de 74% en 2008-2010 à 43% en 2017-2018, a augmenté à 64.5% en 2019. La part des nouveaux inscrits hyperimmunisés (TGI ≥ 85%) est à 4% en 2019 et concerne surtout des enfants en attente de retransplantation.
• Une inscription préemptive pour 37 à 53% des enfants selon les années.
• Une majorité de primo-inscrits avec seulement 7% d’inscription pour une retransplantation en 2019. Ces derniers représentent toutefois 23% des inscrits au 1er janvier 2019 signifiant un accès à la greffe plus difficile pour ces enfants en lien avec une immunisation anti-HLA souvent importante.
• Une majorité de garçons (64%) et une répartition des groupes sanguins stable dans le temps avec une majorité de receveurs de groupe A (36%) et de groupe O (44%).

Dans cette partie, sont exclus les malades candidats ou greffés à partir d’un donneur vivant, les candidats inscrits pour une retransplantation rénale ou une greffe combinée. Les taux d’incidence cumulée avec prise en compte des risques concurrents sont établis après une première inscription active et exclusion de toute période en liste inactive.

Le taux d’incidence cumulée de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou de sorties pour aggravation pour les malades pédiatriques inscrits activement durant la période [2016-2019] est de : 

• 57% à 1 an et 78% à 2 ans 

Ce taux varie significativement en fonction (

×

Tableau Péd R7. Taux d’incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation des malades dont la date d’inscription active* sur liste d’attente d’une greffe rénale entre 2014 et 2019 selon leurs caractéristiques

) :

• De la période de greffe avec un taux d’accès inférieur et marqué après les premiers mois d’inscription active pour la période [2016-2019] comparé aux périodes antérieures les plus proches ; le taux d’accès à 6 mois est de 59%, 43% et 34% respectivement pour les périodes [2008-2011], [2012-2015] et [2016-2019] ; à 12 mois 78%, 68% et 57% respectivement pour les périodes [2008-2011], [2012-2015] et [2016-2019]. Ainsi la médiane d’accès est passée de 4,2 mois, 7,0 mois et 10,2 mois respectivement pour les périodes [2008-2011], [2012-2015] et [2016-2019]. L’écart du taux d’accès à la greffe se réduit après 24 et 36 mois d’une première inscription active. ( ×
  Figure Péd R1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe rénale des malades pédiatriques selon la période d'inscription active*
  ).
• De l’âge avec un taux significativement plus bas pour les plus jeunes (≤ 5 ans) comparé aux plus âgés (6-17 ans) en lien principalement avec les difficultés d’appariement morphologique (p=0,002). Par contre, ce taux est nettement supérieur à celui observé pour les adultes (83% à 2 ans pour les inscrits pédiatriques versus 52% pour les inscrits adultes, p<0,001).
• Du groupe sanguin avec un accès à la greffe plus difficile pour les enfants de groupe B (p<0,001).
• Du niveau d’immunisation, tout particulièrement pour les receveurs hyperimmunisés (TGI ≥ 85%) (62% à 2 ans contre 92% pour les non immunisés) (p<0,001).

L’incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe est de 0% à 36 mois à partir de la date de l’inscription active pour la période 2016-2018 (

×

Figure Péd R1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe rénale des malades pédiatriques selon la période d'inscription active*

). 

En 2019, 42 donneurs pédiatriques ont été prélevés en France d’un rein contre 60 en moyenne par an sur les 20 dernières années, soit une baisse de 30% (ou 25% par rapport à la moyenne des 10 dernières années) (

×

Tableau Péd R8. Evolution du nombre de donneurs décédés en mort encéphalique et prélevés d'un rein en France selon l'âge du donneur

).
 
En 2019, 76 greffons pédiatriques ont été prélevés et greffés en France soit une baisse comparable de 31,5% par rapport à la moyenne des 20 dernières années et 25% pour les 10 dernières années.
L’essentiel de l’activité de prélèvement pédiatrique concerne la classe d’âge [11-17 ans], soit en moyenne 70% des donneurs pédiatriques prélevés d’un rein greffé au cours des 10 et 20 dernières années. En 2019, la baisse des donneurs pédiatriques a concerné les 2 tranches d’âge les plus élevées soit de 6-10 et 11-17 ans (

×

Tableau Péd R9. Evolution du nombre de greffons rénaux pédiatriques prélevés en France et greffés selon l'âge du donneur

).

L’évolution dans le temps est marquée par un moindre recours aux donneurs de moins de 15 ans (50% en moyenne de 2012 à 2016 versus 42% en 2019), compensé par le recours plus fréquent à des greffons prélevés sur des donneurs plus âgés (33% des receveurs pédiatriques ont reçu un greffon de donneurs adultes en 2019 contre 24% en moyenne de 2010 à 2018) (

×

Tableau Péd R11. Evolution du nombre de greffons attribués aux receveurs pédiatriques selon l'âge du donneur

).
 
En 2019, 68% des receveurs pédiatriques ont reçu un greffon prélevé sur un donneur de moins de 18 ans et 32% des receveurs pédiatriques ont reçu un greffon prélevé sur un donneur adulte, âgé de moins de 30 ans dans la moitié des cas. En cas de refus d’un greffon pédiatrique pour tout receveur pédiatrique, le greffon est proposé à un adulte, soit 26 greffons en 2019 dont 19 (73%) à des receveurs de moins de 30 ans (

×

Tableau Péd R10. Age des greffons prélevés et greffés en France en 2019 selon l'âge du receveur

). Trois greffons de donneurs de moins de 18 ans prélevés en France en 2019 n’ont pas été acceptés et ont été proposés et greffés à l’étranger. Enfin le ratio poids du donneur sur poids du receveur tend à s’élever et en 2019, 35% des receveurs pédiatriques ont reçu un greffon d’un donneur avec un ratio poids > 3 contre 18% en moyenne de 2010 à 2018 (

×

Tableau Péd R12. Evolution du nombre de donneurs attribués aux receveurs pédiatriques selon le ratio poids du donneur sur poids du receveur

).

Les donneurs vivants pour les receveurs pédiatriques sont essentiellement les parents qui représentent 92% des donneurs prélevés entre 2009 et 2019 (

×

Tableau Péd R13. Evolution depuis 2009 du nombre de greffes rénales pédiatriques avec donneurs vivants selon la relation entre le donneur et le receveur

). En 2019, l’âge moyen des donneurs vivants est de 40 ans, contre 43 ans en moyenne de 2010 à 2018. Pour les receveurs, l’âge moyen est de 11,5 ans avec un âge minimum entre 2 et 6 ans selon les années.

Le nombre total de greffes rénales pédiatriques réalisées en 2019 est identique à 2018 soit 108 (mais une baisse de 20% par rapport à 2016 où l’on avait atteint 135 greffes). En 2019, 26 greffes (24%) sont issues d’un donneur vivant, en progression par rapport à 2017 et 2018. La part des greffes issues de donneurs vivants s’établit désormais à 25% en moyenne sur les 6 dernières années, contre 14% en moyenne pour les années 2008-2013. Au cours des 10 dernières années, le nombre de greffes rénales pédiatriques oscille autour de 110 greffes/an.

En 2019, 20 équipes ont réalisé des greffes chez des receveurs pédiatriques et les 12 équipes ayant une activité pédiatrique exclusive ont réalisé 80% des greffes (

×

Tableau Péd R19. Nombre de greffes rénales effectuées en 2019 par équipe

). Seules 3 équipes ont réalisé plus de 10 greffes, 4 équipes ont réalisé entre 5 et 10 greffes et enfin 5 équipes moins de 5 greffes en 2019.

Alors que près de la moitié des receveurs ont été inscrits de manière préemptive (48% en 2019), seulement 13,5% des enfants greffés à partir d’un donneur décédé n’ont pas débuté la dialyse le jour de la greffe en 2019 (en baisse par rapport aux 4 années précédentes dont le taux de greffe préemptive était de 17,5%) (

×

Tableau Péd R17. Evolution du nombre de greffes rénales préemptives

. En revanche en 2019, le taux de greffe préemptive de donneur vivant s’est élevé à 42%.

Le nombre de greffes rénales combinées pédiatriques est faible, 4 à 8 greffes par an, principalement des greffes combinées foie-rein (

×

Tableau Péd R21. Evolution du nombre de greffes rénales combinées pédiatriques

).

La durée moyenne d’ischémie froide est abaissée à 13,9 heures en 2019 contre une moyenne de 15,4 heures de 2015 à 2018 et 16,2 heures de 2010 à 2014.

Le nombre moyen d’incompatibilités HLA en cas de donneurs décédés reste élevé avec 72% de greffes présentant 4 à 6 incompatibilités HLA A, B, DR et DQ mais une baisse à 14,6% des greffes présentant 3 à 4 incompatibilités HLA classe II (DR-DQ). Il est établi que la qualité de la compatibilité HLA classe II est déterminante pour le risque de survenue d’un rejet humoral, pour le succès à long terme de la greffe mais aussi pour la préservation du capital immunologique en vue d’une retransplantation rénale à l’âge adulte. 
La qualité de l’appariement HLA A et B est inchangée depuis 10 ans. En classe II (DR, DQ), la part des greffes fullmatch DR DQ (en supertype) a augmenté de 9% à 21% en 4 ans.
La priorité pédiatrique s’applique aux enfants âgés de moins de 18 ans dans le cadre :    

• D’une priorité nationale ABO compatible pour les 2 greffons prélevés sur les sujets de moins de 18 ans (68% des greffes rénales pédiatriques issues de donneurs décédés pédiatriques en 2019) ( ×
  Tableau Péd R10. Age des greffons prélevés et greffés en France en 2019 selon l'âge du receveur
  ).
• D’une priorité interrégionale isogroupe pour le deuxième greffon prélevé sur les sujets âgés de 18 à 30 ans, en l’absence de receveurs bénéficiant d’une priorité dans le cadre d’une greffe combinée (cœur, poumon et pancréas prioritaire) ou d’une priorité accordée par les experts au titre de l’immunisation ou d’un groupe sanguin rare (16% des greffes rénales pédiatriques issues de donneurs décédés en 2019) ( ×
  Tableau Péd R10. Age des greffons prélevés et greffés en France en 2019 selon l'âge du receveur
  ).

Sur demande de l’équipe, une prolongation de la priorité pédiatrique au-delà de 18 ans est accordée à titre dérogatoire lorsque la dialyse a été initiée avant l’âge de 18 ans.
 

Le taux de non fonction primaire reste élevé, 5,4% pour la période 2012-2018, en lien probable avec des difficultés chirurgicales en cas de receveurs de petit gabarit, comme en témoignent les échecs précoces de greffe chez les receveurs de moins de 5 ans (

×

Figure Péd R3. Survie du greffon après greffe rénale pédiatrique selon l'âge à la greffe (2006 - 2018)

). Le taux de reprise retardée de fonction est de 11% en cas de donneurs vivants et 16,6% en cas de donneurs décédés pour cette même période.

L’utilisation de donneurs optimaux chez les receveurs pédiatriques permet d’observer un débit de filtration glomérulaire du greffon de 60 ml/min/1,73 m2 ou plus chez près de 90% des receveurs à 1 an et 76% à 5 ans de greffe contre 34% à 1 an pour les receveurs adultes (Tableau Péd.

×

Tableau Péd R24. Analyse du retard de fonction après greffe selon le type de donneur (2012-2018)

et

×

Tableau Péd R24. Analyse du retard de fonction après greffe selon le type de donneur (2012-2018)

). En revanche, la proportion de receveurs pédiatriques ayant un débit de filtration estimé à 5 ans de 60 ml/min/1.73m² ou plus est nettement plus faible en cas de donneur vivant (51%) comparée à celle issue de donneur décédé (80%), cet écart diminue si l’on considère le débit de filtration estimé à 5 ans supérieur à 45 ml/min/1,73m² (82% des receveurs de donneurs vivants contre 90% en cas de donneurs décédés) (

×

Tableau Péd R26. Analyse du débit de filtration estimé à 5 ans selon le type de donneur pour les greffés entre 2007 et 2013

).

La comparaison de la survie des greffons après greffe rénale pédiatrique, estimée par la méthode de Kaplan-Meier varie selon :

• La période de greffe avec une amélioration des résultats au fil des périodes, la survie à 5 ans passant respectivement de 67% à 83% puis 86% pour la cohorte des patients greffés entre 1985-1995 et celles de 1996-2005 puis 2006-2018 (p<0,001). Cette amélioration est principalement liée à la diminution des échecs précoces survenue à la fin des années 1990. 
• De l’âge du receveur, le risque d’échec précoce (par thrombose) étant plus élevé chez les receveurs de moins de 2 ans et le risque d’échec à long terme plus grand chez les adolescents et jeunes adultes chez qui une moins bonne adhésion au traitement est particulièrement fréquente.
• De l’âge du donneur, les donneurs de moins de 2 ans étant associés à un taux d’échec à 1 mois significativement plus élevé qu’avec des donneurs plus âgés.
• Du rang de la greffe avec une moins bonne survie pour les retransplantations, 80% contre 87% à 5 ans pour une première greffe (p<0,005). 

Contrairement à l’adulte, on n’observe pas de différence significative selon le type de donneur avec une survie des greffons à 5 ans comparable entre les greffes à partir de donneurs vivants (89%) et celles réalisées à partir de donneurs décédés (85%, p=0,61).
 

Évaluation des résultats des greffes rénales

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes. Les facteurs de risque utilisés en rein pour ajuster sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, durée de la dialyse avant l'inscription, néphropathie d'origine, comorbidités, nombre de greffes antérieures, durée d'attente avant greffe des receveurs, et âge, cause de décès, hypertension artérielle, diabète, débit de filtration estimé (formule Schwartz ou MDRD) des donneurs, et nombre d'incompatibilités HLA DR, mismatch CMV, type de greffon, rein mis sous machine à perfuser des greffes.
 
Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous. Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue.
Cette année, 1 équipe a un résultat significativement inférieur à la moyenne nationale.
 

L’année 2019 est marquée par :

• Une activité stable de la greffe rénale pédiatrique par rapport à 2018 mais abaissée de 17% par rapport aux 2 années précédentes (2016-2017).
• Les candidats inscrits sur liste d’attente active au 1er janvier 2020 et les nouveaux candidats inscrits en 2019 sont en progression alors que les candidats inscrits de manière inactive sont en baisse au 1er janvier 2020.
• Une augmentation significative du nombre et de la part des nouveaux inscrits non immunisés (64.5%) suite à la mise en œuvre des recommandations techniques de la SFHI.
• Un recul du prélèvement de donneurs pédiatriques (-28% par rapport à 2018).
• Une part croissante de greffes issues de donneurs vivants qui atteint 24%.
• Un recours aux greffons de donneurs plus âgés (32% des receveurs pédiatriques ont une greffe issue d’un donneur décédé adulte).
• Une baisse du taux d’accès à la greffe pour la période 2016-2018 avec une médiane d’attente après une première inscription active de 10,2 mois (contre 4,2 et 7,0 mois pour les périodes [2008-2011] et [2012-2015] respectivement). Cette baisse est en partie expliquée par la baisse de l’activité de prélèvement pédiatrique mais aussi une plus grande exigence sur la qualité de l’appariement HLA classe II.

Les résultats de la greffe rénale pédiatrique sont excellents, le jeune âge du receveur reste néanmoins associé à des difficultés chirurgicales et un risque de non fonction primaire (9% en cas de donneur vivant). Les résultats de la greffe issue de donneur vivant sont comparables à la greffe de donneur décédé en termes de survie de greffon mais inférieurs en termes de débit de filtration glomérulaire estimé.

La diminution des donneurs pédiatriques et l’évidence accrue de la nécessité de minimiser les incompatibilités HLA, tant pour les adultes jeunes que pour les receveurs pédiatriques conduisent à modifier le système actuel vers une mutualisation des greffons entre grands enfants (15-18 ans) et adultes jeunes (18-40 ans). Le conseil médical et scientifique a donné un avis favorable en juin 2019 et la mise en œuvre devrait être effective courant 2020.