Organes -Greffe hépatique

En 2019, l’activité cumulée de greffe hépatique est de 30 169 dont 531 greffes réalisées à partir de donneurs vivants depuis 1998. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel au 31 décembre 2019 est de 14 948 (dont 248 dans des équipes médicales n’ayant plus d’autorisation de greffe). 

Liste d’attente

Avec 1554 malades en attente au 01/01/2020, le nombre de prévalents en attente un jour donné (au 01/01 de chaque année) est en hausse de 1,6% en 1 an et de 23,3% en 4 ans et leur nombre a plus que doublé en 10 ans.
En 2019, le nombre de nouveaux inscrits a baissé de 0,7% en 1 an et cela pour la 2e année consécutive avec 1871 incidents contre 1900 en 2017. Cela représente toutefois une hausse de 4,5% en 5 ans et 27,6% en 10 ans.
 
Au total, 3 400 candidats étaient inscrits sur liste d’attente d’une greffe hépatique en 2019. Le taux de croissance est de 2,8% en 1 an et de 11,3% en 4 ans avec une croissance globale de 59,2% en 10 ans.

Parmi ces receveurs en attente, la part des malades en contre-indication (CIT) a progressé de 22 à 50% entre 2009 et 2016, pour se maintenir entre 50 et 52% depuis 4 ans. Le nombre de malades en liste active au 01/01 a progressé de 6,4% en 1 an et de 12,6% en 2 ans, alors que ce nombre avait baissé de 25,4% entre 2014 et 2016, en lien avec les progrès des traitements antiviraux de l’infection virale C pour les patients virémiques. Au total, cela représente entre 700 et 780 malades en liste active au cours des 4 dernières années. 
Parmi les malades en CIT au 01/01/2019, 63% le sont depuis plus d’un an (63,5% des inscrits pour CHC et en CIT, 77,1% des inscrits pour retransplantation et en CIT). À cette date, les principaux motifs de mises en contre-indication sont « Autre » et « Bilan pré-greffe en cours » pour 35 et 24% des CIT, suivi des motifs « Tumeur inactive » (13%) et « Amélioration » (7%).

Les caractéristiques des nouveaux inscrits en 2019 sont : 

• Un recul de l’âge moyen à 51,8 ans, en baisse pour la première fois depuis 8 ans après une longue et constante progression ces dernières années (de 47,3 à 53,7 ans entre 2002 et 2018). Cette diminution est due : 
  • À la baisse de 3% des inscrits pour la catégorie d’âge la plus élevée (plus de 65 ans) alors que leur nombre a été multiplié par 4 entre 2008 et 2018. Les inscrits de plus de 65 ans représentent 13,4% des inscrits en 2019. 
  • À une progression inédite de 53% des inscrits de moins de 18 ans et de 19% des inscrits de 18 à 29 ans, qui ne représentent ensemble que 11,3% des nouveaux inscrits.
  • Au maintien du nombre de nouveaux inscrits âgés de 30 à 55 ans et 56 à 65 ans de l’ordre de 35 et 40% des incidents respectivement. 
• Un recul inédit de l’indication de greffe pour CHC de 9,5% en 1 an avec 59 inscriptions de moins, le CHC étant la principale indication de greffe depuis 2014, avec une progression de 68% (+251 inscrits) entre 2008 et 2018. Cette baisse explique la baisse de l’incidence d’inscription et la diminution de l’âge moyen des inscrits, les receveurs présentant un CHC étant significativement plus âgés comparés aux autres indications de greffe. L’indication CHC est suivie par la cirrhose alcoolique pour 25,8% des inscrits, la retransplantation élective pour 5,5% des inscrits puis par l’indication hépatite fulminante pour 4,4% des inscrits, en hausse ces 2 dernières années avec respectivement 91 et 83 inscrits en 2018 et 2019 contre 61-76 cas par an les années précédentes. Deux maladies ont été ajoutées au thésaurus : la stéato-hépatite non alcoolique (NASH) et l’hépatite alcoolique aiguë avec respectivement 55 et 37 nouveaux inscrits en 2019. L’indication cirrhose virale C s’est effondrée de 182 inscriptions en 2013 à 33 en 2019.
• Une répartition des composantes de greffe relativement stable depuis 2014 avec : 
  • La composante CHC représentant 36 à 38% des inscrits adultes
  • La composante cirrhose représentant 47-50% des inscrits adultes
  • La composante « Autre » qui a progressé de 3% à 6% en 5 ans
  • La composante retransplantation (7-8%) et la composante « tumeurs autres » (2%)
• Une répartition des classes de MELD parmi les malades inscrits dans la composante cirrhose relativement stable depuis 2016 avec :
  • Une prédominance (≈20%) pour les classes de MELD [15-20] et > 35. 
  • Une baisse de 20,5% à 18,4% des inscrits MELD < 15, soit une proportion comparable aux inscrits [20-25].
  • Une moindre proportion d’inscrits MELD [30-35] et [25-30] (10-12%). 
• Une majorité de primo-inscrits avec 7 à 8 % d’inscription pour retransplantation depuis 5 ans. 
• Une majorité d’hommes (70-74%) et de receveurs de groupe sanguin A (43%) et 0 (41%).
   

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par 2 indicateurs :

• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,4 inscrits en 2019 pour un greffon utilisable), 
• le nombre receveurs en attente en liste active au 1er janvier pour un greffon (0,5 receveur début 2019 pour un greffon hépatique utilisable).

Cinétique d’accès à la greffe

Lorsque la cinétique d’accès à la greffe est estimée sur l’ensemble de la cohorte des malades inscrits pour la première fois en 2016 (N=1661), à l’exclusion des retransplantations et greffes à partir de donneurs vivants, 36 mois après l’inscription, 73,9% des malades étaient greffés, 6,5% étaient sortis de liste active pour décès, 5,5% et 5,6% étaient sortis de liste active respectivement pour et hors aggravation de la maladie initiale, et enfin 1,1% était en attente sur liste active. Une part minime de patients reste en attente en liste inactive du fait d’une mise en contre-indication dès l’inscription (1,4%) ou après une période d’attente en liste active idem (2,2%) (

×

Tableau F7. Evolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en greffe hépatique en 2016 (N=1661)

). 

Le taux d’incidence cumulée de greffe à partir de la date d’inscription en liste active hors temps cumulé en CIT varie significativement en fonction :

• De la période en liste active avec des taux d’incidence qui ont baissé successivement entre les périodes [2003-2006], [2007-2009] et [2010-2012] et qui se maintiennent depuis autour de 66-68% à 1 an et 77% à 2 ans, en contexte de hausse significative du nombre de candidats à la greffe, non compensée, par celle plus modeste, de l’activité de greffe (p<0,01, ×
  Figure F1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente active de greffe hépatique selon la période d'inscription active* (Exclusion du temps en liste inactive et des malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant et des malades ayant bénéficié d’une greffe combinée et des SU)
  
  ).Pour la dernière période [2016-2018], un taux plus élevé d’accès à la greffe est observé à 3 et 6 mois, comparé aux deux périodes précédentes.
• De la composante de score avec une incidence cumulée de greffe pour la période [2017-2018] plus basse pour les inscrits pour CHC (56% à 1 an), qui rejoint le taux des inscrits pour Cirrhose seulement après 2 ans d’attente en liste active (respectivement 74 et 77%). Ce taux est plus élevé pour les malades des composantes Retransplantation et Autre, respectivement de 83 et 87% à 2 ans (p<0,01, ×
  Figure F2. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon la composante du score foie en liste active* (2017-2018)
  (Exclusion du temps en liste inactive et des malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant et des malades ayant bénéficié d’une greffe combinée et des SU)
  
  ).
• De la valeur du MELD pour les malades relevant de la composante Cirrhose pour la période [2017-2018], en toute logique puisque c’est cette valeur qui est prise en compte pour le calcul du Score Foie. Le taux élevé observé pour les malades MELD < 15 (78% à 24 mois en liste active) s’explique par le recours plus fréquent à une Composante experts, le MELD ne reflétant pas toujours la gravité et l’urgence à être greffé (p<0,01, ×
  Figure F3. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon le MELD pour les cirrhoses isolées en liste active* (2017-2018)
  (Exclusion du temps en liste inactive et des malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant et des malades ayant bénéficié d’une greffe combinée et des SU)
  ).
• De l’octroi d’une priorité nationale Super Urgence (SU) ou d’une Composante experts avec un taux d’incidence à 85% atteint dès 6 mois en liste active pour les malades relevant d’une SU, et un taux d’incidence à 2 ans en liste active de 90% pour les malades avec composante experts, taux significativement plus favorable que celui des patients ne bénéficiant d’aucune priorité (74%) pour la période [2013-2018] (p<0,01, ×
  Figure F4. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon la priorité en liste active (2013-2018)*
  (Exclusion du temps en liste inactive et des malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant et des malades ayant bénéficié d’une greffe combinée et des SU)
  ).
• De l’âge à l’inscription avec deux priorités nationales pédiatriques s’appliquant sur les donneurs de moins de 18 ans et de 18 à 30 ans, permettant un très bon accès à la greffe des enfants inscrits en liste active entre 2014 et 2018 (p<0,01, ×
  Tableau F8a. Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation selon les caractéristiques des malades inscrits entre 2014 et 2018 sur la liste d'attente active de greffe hépatique à partir de la date de l'inscription active*
  (Exclusion du temps en liste inactive et des malades en attente de greffe à partir de donneurs vivants et d'une greffe combinée et d'une SU)
  
  ).
• Du groupe sanguin avec un accès à la greffe plus difficile pour les receveurs de groupe O (75% à 2 ans) comparé aux receveurs de groupe A, AB et B (78%, 80% et 82% à 2 ans en liste active), pour la période 2014-2018 (p<0,01, ×
  Tableau F8a. Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation selon les caractéristiques des malades inscrits entre 2014 et 2018 sur la liste d'attente active de greffe hépatique à partir de la date de l'inscription active*
  (Exclusion du temps en liste inactive et des malades en attente de greffe à partir de donneurs vivants et d'une greffe combinée et d'une SU)
  
  ).
• De l’équipe de greffe avec un taux variant à 2 ans en liste active de 63% pour Nice à 85% pour l’équipe de Bordeaux parmi les équipes de greffe hépatique adulte entre 2014-2018. Ce taux est influencé entre autres par les politiques d’inscription (Répartition des composantes de Score et recours aux Composante experts, centre de référence pour les SU…) et d’acceptation des greffons à critères élargis et le taux de prélèvement local.

Sortie de liste pour décès ou aggravation

Le taux d’incidence cumulée de sortie de liste pour décès ou aggravation à partir de la date d’inscription en liste active hors temps cumulé en CIT varie significativement en fonction :

• De la période avec une hausse progressive entre les périodes [2003-2006] et [2013-2015] puis une tendance à l’amélioration, toutefois non significative, pour la période la plus récente [2016-2018] (p<0,01, ×
  Figure F1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente active de greffe hépatique selon la période d'inscription active* (Exclusion du temps en liste inactive et des malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant et des malades ayant bénéficié d’une greffe combinée et des SU)
  
  ).
• De la composante de score avec une incidence cumulée pour la période 2017-2018 élevée pour les malades inscrits pour CHC (23% en 2 ans), qui s’explique en partie par des receveurs en moyenne plus âgés (60 ans versus 48 ans pour la composante Cirrhose).
• De la valeur du MELD pour les malades relevant de la composante Cirrhose avec un taux de décès ou sortie de liste pour aggravation paradoxalement plus élevé pour les receveurs ayant un MELD intermédiaire [20-25] pour la période 2017-2018 (<0,01, ×
  Figure F3. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon le MELD pour les cirrhoses isolées en liste active* (2017-2018)
  (Exclusion du temps en liste inactive et des malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant et des malades ayant bénéficié d’une greffe combinée et des SU)
  ).
• De l’octroi d’une priorité nationale Super Urgence (SU) ou d’une Composante experts pour la période 2013-2018, avec un taux observé très bas pour les malades bénéficiant de la composante experts (8% à 1 et 2 ans), comparé aux patients sans priorité ou sans composante experts (20 et 22% à 1 et 2 ans) (p<0,01, ×
  Figure F4. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon la priorité en liste active (2013-2018)*
  (Exclusion du temps en liste inactive et des malades candidats et greffés à partir d’un greffon de donneur vivant et des malades ayant bénéficié d’une greffe combinée et des SU)
  ).
• De l’équipe de greffe. 

Le taux d’incidence de décès rapporté pour 1000 patients/année interagit avec le nombre de candidats pendant la période étudiée et le risque de sortie de liste qui est fonction de la durée d’attente. Ce taux baisse régulièrement depuis 2007, date de la mise en place du Score National Foie et sans discontinuer depuis 2012, date de la suppression de la priorité locale, pour atteindre son taux le plus bas en 2019 soit 129,4 (

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Tableau F10. Evolution du nombre de décès et des sorties pour aggravation de la maladie avant greffe sur la liste d'attente depuis 2014 chez les malades en attente d'une greffe hépatique

). La tendance est comparable pour l’incidence combinée décès et sortie de liste pour aggravation. L’aggravation de la maladie initiale demeure la modalité de sortie de liste la plus fréquente pour les malades avec CHC, alors que le décès en attente de transplantation est plus souvent en cause pour les malades avec cirrhose.

Après 6 mois d’attente en liste active, les patients inscrits en liste active entre 2016 et 2018 ont 53% de chance d’être greffés et 14% de risque de décéder ou de sortir de liste pour aggravation.

Commentaire : la durée médiane d’attente n’a pas de véritable intérêt concernant d’autres indications que Carcinome hépatocellulaire puisque le MELD intervient de manière prépondérante par rapport à la durée d’attente dans ces autres catégories.

Prélèvement en vue de greffe hépatique

En 2019, parmi les 1 729 donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe :

• 1 265 (73%) ont été prélevés d’au moins un foie.
• 1 222 (71%) ont été prélevés d’un foie qui a ensuite été greffé. 

La part des donneurs prélevés d'un foie parmi les donneurs prélevés d'au moins un organe a baissé progressivement de 77-79% pour les années 2014-2016 à 73% en 2019 (

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Tableau F12. Evolution du nombre de donneurs prélevés d'un greffon hépatique parmi les donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d'au moins un greffon

).

Au total, 1 312 greffons hépatiques ont été prélevés sur 1265 donneurs en état de mort encéphalique en 2019 et 1242 (95%) ont été greffés dont 26 à l’étranger.

Devenir des greffons prélevés non greffés en France :

• 43 greffons hépatiques entiers et 1 hémi-greffon gauche n’ont pas été greffés.
• 22 greffons hépatiques entiers et 4 hémi-greffons gauches ont été greffés à l’étranger dans le cadre de la priorité SU partagée avec les Suisses ou après refus du greffon par toutes les équipes.

L’activité de partage hépatique suivie de greffe a concerné 47 donneurs en 2019 (+23,7% en 1 an), dont 3 donneurs pédiatriques. Le partage hépatique concerne en moyenne 7,9% des donneurs de moins de 18 ans et 3,7% des donneurs adultes. Depuis 2013, les greffes issues d’un partage hépatique se maintiennent entre 75 et 93 greffes/an (89 en 2019) malgré une priorité nationale pédiatrique depuis 2006 pour le foie gauche encourageant le partage chez tous donneurs âgés de 18 à 30 ans.

En 10 ans, l’âge moyen des donneurs a augmenté de 49,5 ans à 57,6 ans et la part des donneurs âgés de 65 ans et plus a progressé de 22% à 42%, soit près de 500 donneurs ces 3 dernières années. Cette progression explique à elle seule la hausse de l’activité de prélèvement jusqu’en 2017.

Si l’on se rapporte à l’ensemble des donneurs décédés prélevés d’un foie qui a été greffé en 2019 :

• Aucun donneur de la catégorie II de Maastricht (interruption du programme en 2016 pour la greffe hépatique).
• 91 (6,9%) étaient des donneurs de la catégorie III de Maastricht (programme ouvert en 2015).
• 1 222 (93%) étaient des sujets en état de mort encéphalique.

Les donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht font l’objet d’un protocole national avec entre autres un âge maximal de 65 ans pour le donneur, ce qui explique une proportion de donneurs plus jeunes, comparés aux sujets en EME et le recours systématique à la perfusion régionale normothermique après la déclaration de décès. Parmi les 17 centres adultes autorisés, 1 centre n’a pas demandé l’autorisation pour le prélèvement hépatique. L’activité a fortement progressé en 2019 (+89,6% en 1 an) et 88% des foies prélevés ont été greffés. 

Depuis deux ans, des programmes de perfusion sur machine ont débuté en France, pour l’instant dans le cadre de projets de recherche clinique. Le premier essai randomisé a débuté à Rennes (PERPHO) en 2018, relayé par l’essai HOPE puis HOPEXT (ciblant préférentiellement des greffons issus de donneurs à critères élargis) mis en place sur plusieurs centres de greffe hépatique en 2019 (

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Tableau F30. Perfusion sur machine selon le type et l’équipe

). Au total, 56 greffons ont été perfusés en hypothermie oxygénée ces 2 dernières années, dont 19 en 2019.

La Super Urgence (SU) est une priorité nationale, obtenue après avis d’un expert. La proposition est faite en isogroupe ou groupe compatible, et exceptionnellement en groupe incompatible.
 
Si plusieurs malades sont dans cette catégorie, ils sont présentés avec l’ordre de classement suivant, selon l’ancienneté d’inscription dans cette catégorie prioritaire :

• Receveurs isogroupe ou de groupe compatible
• Receveurs de groupe incompatible

Cette inscription peut être prolongée par l’équipe en charge du malade au maximum 2 fois, sauf pour les enfants qui bénéficient d’une priorité accordée pour une durée illimitée.

Les demandes de super-urgence en 2019 se caractérisent par :

• Une hausse significative de 16% en 1 an et de 35% en 3 ans, avec 216 demandes et 191 malades dont la demande a été acceptée. Cela représente une demande de SU toutes les 40 heures.
• Une augmentation des demandes pédiatriques (multipliées par 2 en 1 an après 2 années de baisse consécutive), des demandes pour hépatite fulminante (multipliées par 2 en 2 ans), et des demandes de SU émanant de la Suisse (de 13 en 2016 à 22 en 2019), le nombre de greffe en SU pour non fonction primaire étant lui en baisse de 17% en 1 an. 
• Une majorité de malades âgés de moins de 45 ans (63%), 30% de receveurs âgés de 46 à 65 ans et 7% de plus de 65 ans. 
• Un taux de refus stable : 6%
• Une surreprésentation des femmes : 47,1% des demandes concernent des femmes alors qu’elles ne représentent que 28,9% des candidats en attente en 2019.
• La réalisation de 154 greffes soit 11,4% des greffes hépatiques réalisées en 2019 dont 26,4% réalisées avec dérogation de groupe sanguin (recours à des greffons O). La modalité de greffe via la priorité SU est en hausse de 16,7% en 1 an et a atteint son plus haut niveau jamais observé.
• Un taux d’incidence cumulée de greffe élevé, qui atteint 82% dès 3 mois d’attente et 85% dès 6 mois pour la période [2013-2018]. 
• Un taux d’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste de 12% atteint avant le 3e mois pour la même période

Les composantes experts (XPF) concernent des patients dont la gravité clinique est insuffisamment prise en compte par le score, en attribuant 650 ou 800 points supplémentaires à un patient : 

• Soit immédiatement, si l’expert pose un seuil d’attente de 0 mois, 
• Soit progressivement sur 3 mois, 6 mois ou 9 mois, selon la gravité estimée du patient et sa fenêtre de « transplantabilité »,
• Soit progressivement sur 12 mois dans certains cas pédiatriques (grands enfants, greffe multiple).
• En conformité avec les recommandations des sociétés savantes ACHBT et AFEF. 

Les demandes de Composantes experts en 2019 :

• Ont reculé pour la première fois en 4 ans avec une baisse de 4% en 1 an, après une progression de 58% entre 2014 et 2018. Au total, 484 demandes ont été enregistrées et 424 acceptées en 2019.
• Au bénéfice de 423 malades soit un nombre relativement constant sur 1 an, après une hausse de 62,5% entre 2014 et 2018.
• Sont principalement demandées au titre de « l’ascite réfractaire » (31%), puis viennent « l’angiocholite récidivante » (11%), « la polykystose hépatique » (10%) puis « l’encéphalopathie chronique » et « le CHC sur Cirrhose sans possibilité de traitement d'attente » (9%). 
• Avec un taux de refus de 12% contre 14% en 2018.
• Pour des receveurs :
  • Plus âgés que l’ensemble des candidats avec 1/3 âgés de 56 à 65 ans et 16,5% âgés de plus de 65 ans.
  • Inscrits principalement pour cirrhose alcoolique, retransplantation élective, polykystose hépato-rénale et désormais pour carcinome hépatocellulaire.
  • Plus souvent en attente d’une retransplantation (11,8% versus 6,8% des candidats)
  • Plus souvent des femmes (37,4%) versus 28,9% des candidats en attente en 2019. 
  • Dont le MELD médian à l’inscription est de 14 et au maximum de 17.
• Parmi les malades qui bénéficiaient d’une composante Experts au cours de l’année 2019, quelle que soit l’année d’obtention, 313 ont été greffés soit 23,1% des greffes hépatiques réalisées en 2019.

Pour la période 2013-2018, les patients bénéficiant d’une composante Experts se distinguent par : 

• Un taux d’incidence cumulée de greffe élevé, qui atteint 83% à 1 an et 90% à 2 ans à partir de la date d’inscription active sur la liste, et s’avère plus élevé encore pour les composantes à 800 points.
• Un taux d’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste faible, de l’ordre de 8% à 1 an à partir de l’inscription en liste active. Ce taux s’avère un peu plus haut pour les composantes à 650 points.

Au total, 34,5% des greffes hépatiques sont réalisées via les modalités SU et composante experts en 2019.

Le 

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Tableau F15. Evolution des demandes de priorité (2013-2019)

 présente les demandes de priorités selon l’année de demande de 2013 à 2019. Le 

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Tableau F16. Caractéristiques des malades selon le type de priorité (demandes acceptées en 2019)

 décrit les caractéristiques des malades dont les demandes de priorité ont été acceptées en 2019 tandis que le 

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Tableau F17. Devenir des malades au 31 décembre 2019 ayant fait l'objet d'une demande de priorité en 'super-urgence' ou en 'urgence' selon l'âge du receveur (Année de la demande 2018-2019)

 présente le devenir de ces malades selon l’année de la demande de la priorité (date de point 31/12/2019). Les chiffres totaux sont différents de ceux présentés dans le 

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Tableau F18. Devenir des malades selon la dernière priorité active par année de sortie* de la liste d'attente

 (tous les malades en attente), qui présente le devenir des malades selon l’année de sortie de liste, que la priorité soit encore active ou non au moment de la sortie de liste. En effet, le devenir en liste d’attente des malades faisant une demande de priorité peut survenir alors que la priorité acceptée n’est plus active et l’année de demande (calendaire) ne correspond pas forcément à l’année de sortie.

En 2019, 1 356 greffes hépatiques ont été réalisées en France (20,1 pmh) soit une hausse de 2,3% (+31 greffes) par rapport à l’année précédente. Cette hausse est surtout liée à la progression importante du prélèvement sur donneurs de la catégorie III de Maastricht (+43 greffes), dans une moindre mesure à celle de la greffe à partir de donneurs vivants (+5 greffes), ce qui compense la baisse du taux de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique (-16 donneurs prélevés d’un foie).

Ces greffes ont été réalisées par 20 équipes dont 4 ayant une activité pédiatrique exclusive. La moitié des greffes hépatiques sont réalisées par 4 équipes adultes (entre 111 à 177 greffes chacune) et 2 équipes adultes réalisent moins de 35 greffes/an. L’équipe Créteil Henri Mondor a fermé courant 2018 avec une activité reprise par l’équipe de Villejuif Paul Brousse (APHP).

Activité de greffes hépatiques à partir de donneurs décédés :

Au total, 1356 greffes hépatiques ont été réalisées à partir de greffons issus de donneurs décédés :

• Dont 1242 greffes issues d’un donneur SME :
  • 1153 foies entiers
  • 47 hémi greffons droits attribués à 46 receveurs adultes et 1 receveur pédiatrique
  • 42 hémi greffons gauches attribués à 41 receveurs pédiatriques et 1 receveur adulte
• Dont 91 greffes de foies entiers issus de donneur DDAC MIII,
• Dont aucune greffe issue de donneur DDAC MI-II, l’activité étant interrompue depuis 2017.

Les équipes adultes les plus investies dans le développement du partage hépatique sont les 3 équipes franciliennes Villejuif Paul Brousse (APHP), Clichy Beaujon (APHP) et Paris Pitié-Salpêtrière (APHP) représentant à elles seules 66% des greffes d’hémi-greffons droits en 2019.
 
Les receveurs de greffons prélevés sur des donneurs DDAC MIII font l’objet de critères de sélection avec entre autres un âge maximal de 65 ans, une valeur du MELD < 25 et un score αFP ≤ 2 pour les malades avec CHC, ce qui explique une proportion élevée de malades inscrits pour CHC (67%) comparés aux receveurs de greffons prélevés sur donneurs en EME, et son corollaire à savoir des receveurs plus âgés (76,9% de receveurs âgés de 56 à 65 ans) et un MELD moyen à la greffe plus bas, mais n’explique pas les différences observées en termes de sexe ratio (moins de femmes) et de groupe sanguin (plus de donneurs de groupe A).

La durée moyenne d’ischémie froide est de 7,21 heures en 2019, après 6 années de baisse de 7,72 à 7,04 heures entre 2012 et 2018.

Les modalités d’attribution des greffons se répartissent principalement en :

• 11,1% via la priorité Super Urgence ;
• 1,9% via la priorité nationale pédiatrique ;
• 0,7% priorités greffes multiples (un des organes est un organe thoracique) ;
• 68% via le Score National foie, incluant 23 % de greffes hépatiques via la Composante experts ;
• 8,3% via une attribution équipe « hors Tour », après refus d’au moins 5 équipes consécutives pour motif « mauvais greffon » ;
• 6,8% via le programme DDAC MIII.

    
Le nombre de greffes combinées a baissé de 28% en 1 an avec 53 greffes en 2019. Cette baisse est imputable à la baisse de 31% des greffes combinées foie-rein avec une activité revenue au niveau observé en 2012-2013. 
 

Activité de greffes hépatiques à partir de donneurs vivants :

Depuis plusieurs années, la greffe hépatique à partir de donneurs vivants apparentés se concentre sur les équipes de greffe hépatique pédiatrique et concerne principalement le prélèvement du foie gauche :

• 19 greffes réalisées en 2019 contre 14 en 2018,
• 16 receveurs de moins de 18 ans (84,2%),
• 16 foies gauches (84,2%),
• 78,9% des donneurs sont des ascendants directs (père, mère).

L’année 2019 est marquée par un recours plus fréquent au prélèvement du lobe doit pour le greffer à un adulte avec 3 greffes mais seulement un seul receveur avec greffon fonctionnel à la fin de l’année 2019.
 
L’activité de greffe à partir de donneurs vivants domino reste marginale avec 4 à 9 greffes/an.
 
 

La comparaison de la survie des receveurs après greffe hépatique, estimée par la méthode de Kaplan-Meier varie selon :

• La période de greffe avec une amélioration des résultats avec le temps, la survie à 1 an passant de 84,9% puis 86,9% pour la cohorte des patients greffés respectivement entre [2007-2010] et [2011-2013] à 88,5% et 88,3% pour les 2 dernières périodes [2014-2016] et [2017-2018] (p<0,001, ×
  Figure F7. Courbe de survie du receveur hépatique selon la période de greffe (2002-2018)
  ). Cette amélioration survient dans un contexte de vieillissement des donneurs et des receveurs, mais aussi de déploiement à l’échelon national du traitement de l’hépatite virale C et de sa récidive sur le greffon.
• La maladie hépatique initiale avec des courbes qui se croisent dans le temps, la défaillance hépatique aiguë ayant le taux de survie le plus bas à 1 mois (86,8%) et 1 an (79%) du fait des échecs précoces, alors que l’indication Tumeur hépatique a le taux de survie le plus bas à 5 ans (71,6%) pour des receveurs en moyenne plus âgés et exposés au risque de récidive de la tumeur sur le greffon (p<0,001, période 2007-2018, ×
  Figure F8. Survie du receveur après greffe hépatique selon la pathologie à la première inscription (2007-2018**)
  ). 
• L’âge du receveur avec une survie du receveur moins bonne pour les sujets de plus de 65 ans (p<0,001, période 2007-2018, ×
  Figure F9. Survie du receveur après greffe hépatique selon l'âge du receveur (2007-2018**)
  ).
• L’âge du donneur avec une survie qui diminue avec l’âge du donneur passant à 5 ans de 77% pour les donneurs âgés de 18 à 60 ans à 70% pour les donneurs de plus de 70 ans (p<0,001, période 2007-2018, ×
  Figure F10. Survie du receveur après greffe hépatique selon l'âge du donneur (2007-2018**)
  ).
• Le rang de la greffe et le délai entre la retransplantation et la greffe précédente avec une survie à 5 ans de seulement 46,9% en cas de retransplantation réalisées dans les 8 jours à 3 mois suivant de la greffe précédente (p<0,001, période 2007-2018, ×
  Figure F12. Survie du receveur après une retransplantation précoce, péri-opératoire ou tardive du foie (2007-2018**)
  )
• Le type de donneurs et le type de greffons (p<0,001, période 2007-2018, ×
  Figure F13. Courbe de survie du receveur hépatique selon le type de donneur (2007-2018**)
  ) :
  • Des résultats à court terme (1 mois, 1 an) excellents en cas de donneurs DDAC MIII qui peuvent s’expliquer par l’absence de receveurs de plus de 65 ans et de receveurs ayant un MELD élevé. Le taux de survie chute à 2 ans, en lien avec un taux élevé de récidive tumorale sur le greffon, posant la question de la sélection des receveurs.
  • Des résultats à long terme meilleurs en cas de donneurs vivants hors domino 

La survie du receveur après greffe hépatique est de 75% à 5 ans et est telle que la durée médiane de survie (durée à partir de laquelle 50% des malades sont encore vivants) n'est pas observée pour la période 2007-2018.
 

Le pourcentage de malades, pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus de 2 ans ou est manquant concerne 3,7% des dossiers en 2019 et celui pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an et moins de deux ans est de 18,5%. Ce pourcentage est cependant extrêmement variable d’une équipe à l’autre. 

Le tracé des courbes de survie et les résultats des tableaux de données ne sont pas présentés s’il n’y a pas au moins 15% des effectifs de départ, ceci pour garantir une certaine stabilité des résultats sur le long terme. Néanmoins, la garantie des résultats est liée à l’exhaustivité des suivis saisis dans Cristal. 

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés hépatiques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade.

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont le suivi datait de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel.

En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2019 varie, d'une équipe de suivi à l'autre, de 0 à 1829 malades. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel en France est de 14 948 au 31 décembre 2019 (dont 248 porteurs estimés étaient suivis par des équipes n’ayant plus d’autorisation de greffe en 2019).

Évaluation des résultats des greffes hépatiques

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes. Les facteurs de risque utilisés en foie pour ajuster sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : A/ receveur : l’âge à l’inscription, la maladie initiale, la clairance de la créatinine, l’intubation/unité de soin intensif (variable combinée), sérologie VHC, diabète à l’inscription, B/ donneur : âge, cause de décès, hypertension artérielle, C/conditions de la greffe : différence taille donneur - receveur, greffe combinée, type de greffon (droit, gauche, foie total).
 
Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe significativement supérieur à la moyenne nationale et une équipe a un résultat significativement inférieur à la moyenne nationale.

Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue (BO5FA et TS6FA).
 

En 2019, le contexte global de la greffe hépatique est celui :

• D’une activité d’inscription sur liste qui se stabilise depuis 3 ans autour de 27-28 inscrits par million d’habitants, après une hausse de 8% entre 2015 et 2017.
• D’un recul pour la première fois de l’âge moyen des receveurs, en lien avec une baisse de 9,5% des inscrits pour CHC, composante de greffe regroupant en majorité des receveurs de plus de 65 ans. Cette baisse du nombre de nouveaux inscrits pour CHC s’observe après une progression de 62% entre 2007 et 2018.
• Du recours fréquent depuis 2016 à la mise en contre-indication temporaire (CIT) avec :
  • 50% des malades en attente un jour donné en contre-indication provisoire,
  • 60 à 70% de ces CIT sont de longue durée (> 1 an),
  • 15% des nouveaux inscrits de la période 2017-2018 sont en contre-indication depuis la date de leur inscription et jusqu’à 3 mois après, c’est-à-dire sans avoir été éligibles à la greffe durant cette période, 8% le sont jusqu’à 6 mois après et 3% jusqu’à 12 mois.
• D’une progression lente de 6% par an depuis 2 ans du nombre de malades candidats en liste active au début de l’année 2020, soit 784, nombre restant inférieur au chiffre maximum observé en 2014. 
• De la poursuite de la baisse de la mortalité et du risque de sortie de liste pour aggravation que ce soit en observant le taux d’incidence cumulée pour la période d’inscription active [2016-2018] ou le taux d’incidence pour 1000 patients x année ces 3 dernières années.
• D’une hausse des demandes de Super Urgence de 15,5% en 1 an et 35% en 3 ans, concernant spécifiquement l’indication défaillance hépatique aiguë, qui doit faire l’objet d’une attention spécifique.
• D’une baisse pour la première fois en 4 ans du nombre de demandes et de greffes via la composante experts, cette baisse s’observant après une croissance de +58% pour les demandes et +55% des greffes entre 2014 et 2018. En raison d’un détournement de la composante Expert « Autre » pour les malades avec ascite réfractaire et encéphalopathie chronique, cette composante a été supprimée en 2018 et les demandes « Autres » sans composante spécifique ont pu être reclassées en « Tumeur autre » et composante « Maladie métabolique » qui vient d’être créée.
• D’une hausse du nombre de greffes hépatiques de 2,3% en 1 an en lien surtout avec la hausse du prélèvement hépatique chez les donneurs décédés DDACM3 mais aussi une progression, certes plus modeste mais espérée du partage hépatique.
• D’excellents résultats des greffes hépatiques, avec une amélioration dans le temps, y compris des greffes issues de donneurs DDAC M3.