Organes -Greffe cardiaque

Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans CRISTAL, 14 550 greffes cardiaques ont été réalisées (dont 640 par des équipes aujourd’hui inactives). Le nombre estimé de malades vivant avec un greffon fonctionnel au 31 décembre 2019 est de 5 093.

L’année 2019 a été la seconde année d’application des nouvelles règles de répartition des greffons cardiaques, fondées sur un score national. Il est encore tôt pour juger de l’effet de sa mise en place, en particulier, sur la mortalité en liste d’attente et la survie après la greffe. Par ailleurs, en 2019, la diminution de l’activité de greffe cardiaque, observée depuis 2016, s’est poursuivie, dans un contexte de baisse du nombre de donneurs prélevés d’un greffon cardiaque plus importante que celle du nombre de donneurs en mort encéphalique prélevés d’un organe. Cette situation doit conduire à mener des actions fondées sur l’analyse de l’évolution des propositions/refus de greffons, et à élargir le pool des donneurs de greffons cardiaques au-delà des donneurs en mort encéphalique.

Liste d’attente

Candidats

Le nombre de nouveaux candidats inscrits en liste d’attente a diminué de 9% en 2019 par rapport à 2018 (

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Tableau C1. Évolution du devenir des candidats à une greffe cardiaque

) et a été le plus bas depuis 2014 par million d’habitants (8,5 pmh), à l’exception de 2017 (

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Tableau C5. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe cardiaque selon l’indication (pmh)

). Le nombre de candidats restant en liste d’attente le 1er janvier 2020 était quant à lui en augmentation de 6% par rapport à l’année précédente, lié presque exclusivement à une augmentation des candidats en liste inactive (contre-indication temporaire). La proportion des candidats en contre-indication temporaire était au 1er janvier 2020 de 34%.

Le profil des nouveaux inscrits en 2019 a été comparable à celui des inscrits en 2018 mais sensiblement différent de celui des inscrits les années précédant la mise en place du score avec, à l’inscription, une proportion de candidats sous ECMO, sous assistance mécanique de longue durée, sous perfusion de drogues inotropes sans support mécanique, et sous ventilation assistée invasive, respectivement de 24%, 10%, 14,5% et 12% (

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Tableau C4. Caractéristiques à l'inscription des candidats selon leur devenir en liste d'attente de greffe de coeur en 2019

). Le nombre de malades sous pompe intravasculaire de type Impella à l’inscription est resté faible (n=6). Par ailleurs, 65% des nouveaux inscrits avaient à l’inscription un NT-proBNP >2 000 pg/mL ou un BNP >400 pg/mL et 42% des nouveaux inscrits avaient à l’inscription un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73m² ou étaient en dialyse.

Devenir en liste d’attente

L’accès à la greffe pendant les 6 premiers mois après l’inscription a été moindre pour les nouveaux inscrits en 2018-2019 que pour les inscrits en 2015-2017 avec une incidence cumulée de greffe de 51% à 3 mois et de 61% à 6 mois, mais était comparable voire meilleur que celui observé sur les périodes antérieures à 2015 (

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Figure C1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardiaque pour aggravation des nouveaux inscrits selon la période d'inscription (1995-2019)
(Exclusion du temps inactif)

).

Sur l’ensemble de la période 2014-2019, les candidats de groupe sanguin B et AB, de sexe féminin, sous assistance mécanique de courte durée ou sous perfusion d’inotrope avaient un meilleur accès à la greffe. Par ailleurs l’accès à la greffe différait selon le centre de greffe (Tableaux

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Tableau C7. Taux d'incidence cumulée de greffe des nouveaux inscrits sur liste d’attente cardiaque selon leurs caractéristiques (2014-2019)
(à partir la date de l'inscription active et l'exclusion du temps d’inactivité sauf pour le calcul de l'incidence globale)

et

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Tableau C8. Taux d'incidence cumulée de greffe des nouveaux inscrits sur liste d’attente cardiaque selon l'équipe de greffe (2014-2019)
(Exclusion du temps inactif)

). La difficulté particulière d’accès à la greffe des candidats sous assistance circulatoire de longue durée non compliquée a conduit à une modification des règles, avec régulièrement l’octroi de points en plus à ces candidats.

Les incidences cumulées de décès ou de sortie de liste pour aggravation à 3 mois et à 6 mois étaient pour les nouveaux inscrits en 2018-2019 respectivement de 11% et de 12%, identiques à celles observées sur la période 2015-2017 (

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Figure C1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardiaque pour aggravation des nouveaux inscrits selon la période d'inscription (1995-2019)
(Exclusion du temps inactif)

). Les taux d’incidence de décès et de décès ou sortie de liste pour aggravation étaient, pour leur part, en 2019, plus bas que pendant les années 2013 à 2016, et, plus élevés qu’en 2017, année très particulière au regard de son faible niveau de pénurie (

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Tableau C9. Evolution du nombre de décès sur la liste d’attente entre 2014 et 2019 chez les malades en attente d’une greffe cardiaque

et 

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Tableau C10. Evolution du nombre de décès ou sorties de liste pour aggravation de l'état médical sur la liste d’attente entre 2014 et 2019 chez les malades en attente d’une greffe cardiaque

). 

Prélèvement

Le nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe a diminué de 1% en 2019 par rapport à 2018, alors qu’il a diminué de 4% pour celui des donneurs prélevés d’un greffon cardiaque (

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Tableau C11. Evolution du nombre de donneurs décédés en France et prélevés d’un greffon cardiaque parmi les donneurs prélevés d’au moins un organe

). Ainsi, en 2019, la proportion des donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe qui ont été prélevés d’un greffon cardiaque a été de 26% (451 sur 1729) alors qu’elle était de 29% en 2015. Cette situation justifie une analyse de l’évolution des propositions et des refus de greffons, un soutien des projets de réhabilitation ex vivo et une mise en chantier du prélèvement cardiaque chez les donneurs de la classe III de Maastricht. L’agence est également vigilante pour éviter le glissement de pratique entre prélèvement sur sujet décédé en mort encéphalique ou après procédure de Maastricht 3.
Le nombre de greffons cardiaques prélevés non greffés a augmenté en 2019 (16, soit 3,5%) (

×

Tableau P9. Evolution du devenir des donneurs en état de mort encéphalique dont au moins un organe a été prélevé

).
Les caractéristiques démographiques des donneurs de greffons cardiaques prélevés et greffés n’ont pas changé en 2019 par rapport à 2018 avec un âge moyen de 44 ans et une proportion de donneurs femmes de 36% (41% en 2018) (

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Tableau C3. Caractéristiques démographiques des donneurs de greffon cardiaque et des candidats inscrits selon leur devenir en liste d'attente en 2019

et 

×

Tableau C12. Evolution de la répartition par âge des donneurs décédés prélevés d’un greffon cardiaque

).

Attribution des greffons

L’attribution des greffons est faite, depuis le 2 janvier 2018, aux patients, classés sur une unique liste d’attente nationale, à l’aide d’un algorithme, qui prend en compte à la fois le risque de décès pendant l’attente, les situations dans lesquelles le pronostic vital est mal prédit par le modèle de survie, l’appariement entre donneur et receveur et la durée de trajet entre les établissements de prélèvement et de greffe.

Le cœur de ce nouveau système est un index de risque de décès en liste d’attente ou de sortie de liste pour aggravation médicale, baptisé ICAR, allant de 0 à 40, 40 indiquant le risque le plus élevé. Cet index est dérivé d’une fonction de risque établie sur une cohorte récente de candidats inscrits sur la liste d’attente en France. Il comprend pour l’essentiel des caractéristiques objectives des malades. Cet index est ensuite transformé en un score, allant de 0 à 1 151, 1 151 étant le nombre maximum de points pouvant être attribués à un malade. Ce score permet de déroger au classement donné par l’ICAR pour les catégories de malades, dont le risque de décès est mal prédit par l’ICAR, ainsi que, pour ceux ayant une contre-indication à l’implantation d’une assistance de longue durée. Ces dérogations concernaient en pratique les enfants et les malades avec une assistance de longue durée compliquée ou ayant des troubles du rythme ventriculaire réfractaires. Les exceptions qui requièrent l’accord d’un expert sont dénommées « composantes expert » et peuvent s’appliquer aux enfants ou aux adultes. Ce score est finalement pondéré par l’écart d’âge entre le donneur et le receveur et la durée de transport entre les centres de prélèvement et de greffe.

Parmi les 424 greffes réalisées dans le cadre des nouvelles règles de répartition des greffons en 2019, 298 (70%) greffons ont été attribués dans le cadre de la règle commune sans avis d’expert (composantes standard) et 126 (30%) dans le cadre d’une exception approuvée par un expert (composantes expert) (

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Tableau C14. Estimation de la médiane des scores de répartition en 2019

). Les greffes réalisées dans le cadre d’une composante expert ont été plus fréquentes chez les enfants (67% des greffes pédiatriques) que chez les adultes (27,5% des greffes chez les adultes).

L’ICAR médian des malades greffés dans le cadre d’une composante standard était plus élevé que celui des greffés dans le cadre d’une composante expert chez les adultes (28 versus 14) alors que chez les enfants l’inverse était observé (19 versus 35). Ceci confirme que les composantes expert chez les adultes priorisent des malades pour lesquels l’ICAR offre un faible accès à la greffe. Trois-quarts des adultes greffés dans le cadre de la composante standard avaient un ICAR supérieur ou égal à 19.

Les principales raisons de demande de composante expert chez les adultes greffés étaient une contre-indication à une assistance de longue durée (31%), un orage rythmique ventriculaire (26%) et une infection du dispositif (21%) (

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Tableau C15. Répartition des exceptions au score national pour les greffés cardiaques en 2019

).

La prise en compte de la différence d’âge entre donneur et receveur dans le score a permis une diminution du nombre d’attribution de greffons issus de donneurs de moins de 30 ans à des receveurs de 60 ans et plus (10,5% en 2017 versus 3% en 2019) (

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Tableau C13. Age des greffons cardiaques prélevés sur donneurs décédés et greffés en France en 2018 et 2019 selon l'âge du receveur au moment de la greffe

).

Activité de transplantation

Le nombre de greffes cardiaques a diminué de 6%, en 2019 par rapport à 2018 (425, 6,3 pmh, contre 450, 6,7 pmh) (

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Tableau C16. Evolution du nombre de greffes cardiaques (1986-2019)

×

Tableau C17. Evolution du nombre de greffes cardiaques par indication

). Ce tassement de l’activité, alors que le nombre d‘inscrits est resté stable (944 contre 942), a contribué à une augmentation du nombre de candidats pour un greffon (2,2 contre 2,1) (

×

Tableau C2. Évolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe cardiaque

).

Le nombre de greffes pédiatriques a quant à lui diminué de 27%, en 2019 par rapport à 2018 (24 contre 33) (

×

Tableau C3. Caractéristiques démographiques des donneurs de greffon cardiaque et des candidats inscrits selon leur devenir en liste d'attente en 2019

), alors que la diminution du nombre de nouveaux inscrits pédiatriques a été de 13% (34 contre 39) et que la diminution du prélèvement cardiaque pédiatrique a été de 27% (24 contre 33). La prise en compte de la différence d’âge entre donneur et receveur dans l’attribution des greffons avec le score a pu contribuer en partie à cette baisse d’activité.

En 2019 par rapport à 2018, 3 centres de greffe adulte ont vu leur activité diminuer de plus de 50% et 4 centres adultes ont vu leur activité augmenter de plus de 30% (

×

Tableau C18. Activité d’inscription et de greffe cardiaque par équipe en activité au 1er janvier 2019

). 

Le profil des greffés de 2019 a été sensiblement différent de celui des greffés des années précédant la mise en place du score avec, plus de greffés avec une cardiomyopathie dilatée (

×

Tableau C17. Evolution du nombre de greffes cardiaques par indication

), et, à l’inscription, plus de candidats sous ECMO (21%) et sous ventilation mécanique (6,5%) et moins de malades avec une perfusion de drogues inotropes sans support mécanique (15,5%) et sous assistance de longue durée (10%) (

×

Tableau C4. Caractéristiques à l'inscription des candidats selon leur devenir en liste d'attente de greffe de coeur en 2019

). 

La proportion de greffes réalisées avec des greffons ayant eu une durée d’ischémie froide supérieure ou égale à 4 heures n’a pas augmenté en 2019 avec la mise en place du score (

×

Tableau C19. Evolution des durées d’ischémie froide en heure (hors greffes combinées)

).

Résultats

La probabilité de survie du receveur (

×

Figure C4. Courbe de survie du receveur après greffe cardiaque (1ère greffe entre 2004 - juin2018)

) comme du greffon (

×

Figure C5. Courbe de survie du greffon après une première greffe cardiaque (2004- juin 2018)

) pour les greffes cardiaques réalisées entre 2004 et 2018, estimée par la méthode de Kaplan-Meier, a été de 77% à un an, 68% à 5 ans et 57% à 10 ans. Elle dépend en particulier de l’âge du receveur (

×

Figure C7. Courbe de survie du receveur après une première greffe cardiaque selon l'âge du receveur (2004- juin 2018)

) et du donneur (

×

Figure C9. Courbe de survie du receveur après première greffe cardiaque selon l'âge du donneur (2004-juin 2018)

), et de la période de greffe (

×

Figure C6. Courbe de survie du receveur selon la période de première greffe cardiaque (1985- juin 2018)

).

La fréquence des dysfonctions précoces du greffon, telles qu’elles sont définies dans la base de données française, est élevée en 2019 comme en 2018 (42%). Cette fréquence des dysfonctions précoces du greffon plus élevée en France que dans d’autres pays peut être due à une différence de définition, au large recours à l’ECMO chez les receveurs en amont de la greffe et qui laissée en post opératoire de principe, à une population de donneurs à plus haut risque et aux conditions de la greffe (

×

Tableau C22. Dysfonction précoce du greffon* pour les greffes réalisées en 2019

).

Conclusions

Les caractéristiques de l’année 2019 sont : 

• un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente (8,5 pmh) en baisse de 9% par rapport à 2018, mais un nombre total de candidats stable
• une activité de greffe (6,3 greffes pmh) en baisse de 6%, par rapport à 2018, avec 2,2 candidats pour un greffon
• une diminution de l’activité de prélèvement cardiaque de 4% plus importante que la diminution du nombre de donneurs en mort encéphalique prélevés d’au moins un organe (1%)
• une incidence cumulée de greffe pour les nouveaux inscrits de 51% à 3 mois et de 61% à 6 mois, en légère diminution par rapport à la période 2015-2017
• une incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation à 3 mois et 6 mois pour les nouveaux inscrits entre 2018 et 2019 de 11% et 12%, identique à celle observée sur la période 2015-2017
• une grande majorité des greffons (70%) attribués dans le cadre de la règle commune du score sans avis d’expert (composantes standard) 
• une diminution du nombre d’attribution de greffons issus de donneurs de moins de 30 ans à des receveurs de 60 ans ou plus (10,5% en 2017 versus 3% en 2019) 
• un taux de survie 1 an après la greffe de 81% pour les malades opérés entre 2017 et juin 2018 en amélioration par rapport à celui des malades opérés entre 2005 et 2008 (72%) et entre 2009 et 2012 (77%).

Cinétique de la liste d’attente

Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2018 et 2019 ont 69% de chance d’être greffés et 12% de risque de décéder en attente.

Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2014 et 2019 de groupe sanguin O et A ont significativement moins de chance d’être greffés que les malades des autres groupes sanguins (68% et 71% versus 82% pour les B et 92% pour les AB).

L’incidence cumulée de greffe diffère d’une équipe à l’autre.

Ainsi après 1 an d’attente, le taux d’incidence cumulée de malades greffés parmi les malades inscrits entre 2014 et 2019 varie de 56% (Caen) à 85% (Paris Bichat).

Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2014 et 2019 ont 69% de chance d’être greffés et 12% de risque de décéder en attente. 

Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2014 et 2019 ont 72% de chance d’être greffés et 13% de risque de décéder en attente. La prise en compte de la durée d’attente en CIT ne change pas les estimations.

Le nombre des décès parmi les inscrits a augmenté en 2018 revenant à une valeur inférieure à celles observées avant 2017. Il diminue en 2019.

Le nombre et la fréquence des décès ou sorties de liste pour aggravation se stabilise en 2019 (90 et 10% en 2018 versus 83 et 10% en 2017).

En 2019, 10 greffons cardiaques ont été prélevés en France et greffés à l’étranger, dont 4 greffons pédiatriques (non inclus dans le tableau).
    Aucun greffon n’a été prélevé à l’étranger et greffé en France.
    Seize greffons cardiaques prélevés en France n’ont pas été greffés
 

Parmi les maladies conduisant à la greffe cardiaque, les cardiomyopathies dilatées concernent 51% des greffés contre 30% pour les cardiopathies ischémiques, les autres pathologies (hors cardiopathies valvulaires et retransplantations) concernent 12% des cas.

En 2019, 24 équipes ont réalisé de 3 (Marseille Timone enfants) à 90 (la Pitié-Salpêtrière) greffes. L’équipe avec l’effectif le plus faible est une équipe pédiatrique.

Le taux de survie à un an du greffon cardiaque pour les greffes réalisées entre 2004 et juin 2018 est de 77%. Il est égal à celui de la survie du malade.

Le taux de survie s’améliore avec le temps, il est de 81% à 1 an sur la cohorte la plus récente (2017 à juin 2018).

Le taux de survie à un an des malades greffés cardiaques entre 2004 et juin 2018 et âgés de plus de 60 ans est de 69%.

La survie à 1 an des receveurs de plus de 60 ans est significativement plus faible que pour le groupe des 0-17 ans (88%) et des 18-60 ans (78%). 
 

Le taux de survie à un an des malades retransplantés entre 2004 et juin 2018 est de 75%.

Le

×

Tableau C20. Répartition des malades déclarés vivants, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2019 des malades ayant eu une greffe cardiaque entre 2004 et 2018

 présente le nombre de malades suivis dans chaque équipe depuis 2004, ainsi que le nombre et la proportion de malades selon l’ancienneté de leur dernier bilan après greffe. Le nombre de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an stagne après une importante diminution (13% cette année contre 49% en 2000), et reste à un taux devant rendre prudente l’interprétation des données pour l’analyse de la survie post greffe.

Le taux de dossiers dont la mise à jour date de plus de deux ans ou est manquante est inférieur à 10%.

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés cardiaques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade.

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont les dernières nouvelles dataient de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2019 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 0 à 882 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas. Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans Cristal, un total de 14 550 greffes de cœur a été réalisé (dont 640 par des équipes aujourd’hui fermées), ce qui représente l'expérience cumulée globale française. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon cardiaque est de 5 093 malades au 31 décembre 2019.

Evaluation des résultats des greffes cardiaques

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes. Les facteurs de risque utilisés en greffe cardiaque pour ajuster sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : l’âge à la greffe du receveur, l’indication de greffe, les antécédents de cancer (Bilan à l’inscription), l’assistance circulatoire mécanique, l’œdème des membres inférieurs et ascite clinique à la greffe, la natrémie, le débit de filtration à la greffe et bilirubine à la greffe. Ainsi que l’âge du donneur, la dernière hémoglobine du donneur, l’ischémie froide, la combinaison du genre du donneur et du receveur.

Le test montre que, pour la plupart, les équipes se situent dans les limites de l’intervalle de confiance à 99%. Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe significativement supérieur à la moyenne nationale et 1 a un résultat significativement inférieur à la moyenne nationale.
Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé moins de 10 greffes ou présentent plus de 10% de perdus de vue.